El objetivo del tratamiento es seguir un algoritmo para que se pueda elegir para cada paciente la solución terapéutica más adecuada. En este algoritmo lo primero que se debe hacer es un buen diagnóstico, porque a veces hay muchas córneas sospechosas o astigmatismos irregulares que no son queratocono, a través de estudios complementarios y la consulta oftalmológica.
Con el diagnóstico correcto de queratocono la primera pregunta que se debe hacer el especialista es si el queratocono tiene progresión o no la tiene y cómo está la función visual, porque si es un queratocono estable, con buena visión y no tiene progresión, se podría decir que está auto detenido, entonces el tratamiento es médico o clínico con gotas lubricantes y antialérgicas o tratamientos ópticos con lentes de contacto.
En cambio, si no se tiene evidencia de que el queratocono está detenido porque hay signos tempranos de progresión, que se pueden observar en la curvatura posterior de la córnea, entonces en este caso el tratamiento de elección es el crosslinking (CXL), porque es la herramienta que más acertadamente y exitosamente logra hacer un freezing de la córnea y fren
ar el avance de la enfermedad, siempre y cuando el paciente esté dentro de los parámetros necesarios y no tenga contraindicaciones para el crooslinking referidas a las patologías de la córnea, embarazo, paquimetría insuficiente, entre otros; pero si el paciente no está en ese pequeño grupo de pacientes con contraindicaciones y hay progresión de la patología aunque la visión esté conservada (20/20) debe realizarse un tratamiento de crosslinking.
Si por el contrario el paciente no tiene progresión, pero no llega a ver 20/20 con la mejor corrección porque hay irregularidad marcada en la superficie, entonces lo que se indica es tratamiento con anillos intracorneales (ICRS), porque lo primero que se debe lograr es que el paciente pueda ver aunque sea con sus lentes de contacto o con la mejor corrección el 20/20 deseado. Para eso se tiene que regularizar la superficie de la córnea y esto se logra mediante la implantación de los segmentos intraestromales.
Posteriormente a esto si el caso que se tiene en el algoritmo es que el paciente no es candidato para anillos porque tiene una queratometría muy alta arriba de 60.00 D en la k más curva o porque tiene opacidades de la córnea, entonces en estos pacientes que no son candidatos para colocación de segmentos, que son casos mucho más avanzados porque la patología ha progresado mucho, entonces la técnica quirúrgica ideal es la queratoplastia lamelar llamada DALK, ya que hoy en día no se justifica hacerle a los pacientes un tratamiento con una queratoplastia penetrante cuando el endotelio está sano.
Si por el contrario el caso es más avanzado y hay un hidrops o ya lo córnea tiene una opacidad completa con afectación de las células endoteliales, en este caso se debe hacer un injerto penetrante, porque las herramientas actuales permiten detener la evolución a través del crosslinking, mejorar la visión a través de la regularización de la superficie y de esta forma evitar o atrasar lo más posible una terapéutica de queratoplastia.
Muchas veces estos tratamientos se pueden combinar para lograr que cada tratamiento aporte lo mejor que tiene. En ocasiones, se puede asociar el tratamiento del crosslinking con una PRK con el excímer láser, estos casos son para pacientes que no tienen un queratocono avanzado, relativamente estable y en donde no hay contraindicaciones de crosslinking, sin defectos refractivos muy altos y por otro lado mejorar la visión con la asociación del crosslinking y la PRK.
Si además hay que regularizar la superficie porque está muy afectada, también se puede asociar el tratamiento de anillos al crosslinking y a la PRK y en los casos que hay defectos refractivos residuales muy altos, como altas miopías o altos componentes cilíndricos se puede asociar los anillos con el crosslinking y un lente fáquico que logre la mejor agudeza visual posible, para que estos pacientes tengan un tratamiento integrador. Ver diagrama de flujo.
En general el tratamiento del queratocono hoy sigue siendo desafiante, hay muchos temas por resolver, la biomecánica corneal sigue siendo el eslabón perdido de esta terapéutica porque a veces hay algunas imprecisiones en los resultados como pasa con algunos segmentos o con algunos anillos intraestromales en los cuales no se tiene la predicción acertada o final con absoluta seguridad de cómo va a quedar, pero sin embargo la tecnología sigue avanzando, hay cambios permanentes y en un futuro cercano con las mejores herramientas se va a poder ser más precisos en el tratamiento de esta patología.
