La cardiopatía coronaria es la principal causa de muerte en el mundo. Casi siempre se debe a la arteriopatía de las arterias coronarias epicárdicas, aunque también a la disfunción microvascular coronaria. Sin embargo, es difícil estudiar directamente los vasos coronarios para conocer las causas exactas de la enfermedad.
Algunos pacientes con angina, demuestran en los cateterismos y angiografías coronarios que tienen placas ateroscleróticas mínimas, trastorno conocido como síndrome metabólico o X. Parece que presentan una disfunción microvascular coronaria, así como defectos reversibles inducidos por el estrés en la perfusión del miocardio. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico de disfunción microvascular es difícil por la falta de métodos no invasivos para obtener imágenes de la microcirculación coronaria.
LA RETINA
La retina es el único lugar donde pueden obtenerse directamente imágenes de la microcirculación, in vivo de la estructura y la patología de la circulación humana, con la posibilidad de detectar cambios en la microvasculatura relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Además, se puede hacer seguimiento a los vasos directamente con oftalmoscopía y fotografía, con registros de momentos durante un periodo dado.
Los últimos avances tecnológicos en fotografía digital de alta resolución y en procesamiento de imágenes han permitido una medición cuantitativa y reproducible de los distintos cambios que se dan en los vasos de la retina (manifestaciones vasculares retinianas).
Una observación importante que se puede extraer de los primeros estudios realizados es que las distintas manifestaciones vasculares de la retina, como los microaneurismas y las hemorragias aislados, el estrechamiento arteriolar focal y el cruce arteriovenoso, son relativamente frecuentes en la población adulta. Además, se pueden detectar con fotos en 2%-14% de la población adulta no diabética mayor de 40 años, y aparecen nuevas manifestaciones en 6%-10% de dicha población cada cinco años.
Estudios histopatológicos han demostrado que estas manifestaciones retinianas reflejan el daño vascular por envejecimiento, hipertensión y otros procesos, y estudios patológicos también indican que las manifestaciones de la retina se relacionan estrechamente con afecciones microvasculares de otros órganos (por ejemplo, en los hipertensos, se estrecha la arteriola retiniana, su media se engrosa y aparece esclerosis). De forma paralela, se han observado cambios escleróticos similares en pequeñas arteriolas dentro del miocardio, que en presencia de hipertensión muestran un estrechamiento luminal como el de la retina. El aumento de la relación entre la media y la luz de las arterias en la grasa subcutánea es un factor independiente predictivo del riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular, como el infarto de miocardio.
Las biopsias de estas pequeñas arterias subcutáneas (que normalmente se obtienen de biopsias de glúteo) indican que el remodelado vascular es uno de los primeros signos de lesión en el órgano diana, que se produce antes que la proteinuria o la hipertrofia cardiaca, y se trata de un proceso dinámico y reversible. Clínicamente es muy importante que la magnitud del remodelado de las pequeñas arterias influya en el pronóstico a 10 años, que es peor para los hipertensos y con mayor magnitud de remodelado. Las arteriolas tienen una estructura similar a las pequeñas arterias, pero menos fibras elásticas y musculares.
Los vasos de la retina facilitan el estudio de estos cambios en las pequeñas arterias y las arteriolas de manera no invasiva.
Con pruebas de imagen microvasculares de la retina, los cardiólogos están estudiando las enfermedades microvasculares de pacientes con infarto agudo. Los hallazgos son una variedad característica de manifestaciones vasculares en la retina que se suelen asociar más al infarto cerebral lacunar, respaldando la hipótesis que las alteraciones están más que todo localizadas en las arteriolas y el potencial de las pruebas de imagen retiniana para estudiar las enfermedades de los vasos pequeños.
De forma similar al vínculo entre la retina y el cerebro, hay indicios de que los cambios vasculares de la retina van de la mano de cambios patológicos en la micro y macrocirculación coronaria. En un estudio de 234 sujetos sin cardiopatía coronaria, el estrechamiento arteriolar de la retina se relacionó significativamente con la reducción de perfusión del miocardio en la resonancia magnética cardiaca. En otros estudios, la retinopatía se relacionó con una calcificación de la arteria coronaria y las lesiones más graves se asociaron con una arteriopatía coronaria más grave en la angiografía.
Es decir, hay razones anatómicas, fisiológicas y patológicas que indican que los cambios en la microvasculatura retiniana pueden ser
indicadores útiles de enfermedades estructurales vasculares de la microcirculación coronaria y que la evaluación no invasiva de la retina puede ayudar a estratificar el riesgo de cardiopatía coronaria.
MANIFESTACIONES VASCULARES RETINIANAS Y FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA
Por distintos estudios se sabe que las manifestaciones vasculares retinianas están relacionadas con la hipertensión arterial crónica y los marcadores sistémicos de inflamación y alteración de la función endotelial. El estrechamiento de las arteriolas retinianas se asocia significativamente con la hipertensión arterial (HTA) ambiental y en menor medida, con los valores previos de HTA.
Por el contrario, la dilatación de las vénulas retinianas puede ser un indicador de hipoxia cerebral, alteración de la función endotelial, hiperglucemia e inflamación. Así mismo, las lesiones de retinopatía se han asociado con hiperglucemia, hipertensión, alteración endotelial e inflamación.
Es decir, los componentes específicos de las manifestaciones vasculares retinianas pueden aportar información sobre los distintos procesos de la enfermedad vascular y explicar por qué algunas manifestaciones retinianas, no todas, se relacionan con la cardiopatía coronaria clínica.
Puede ser que el estrechamiento arteriolar o la dilatación venular sean indicadores que concentran toda la exposición que un paciente ha tenido durante su vida a factores de riesgo y que los pacientes con un perfil de riesgo predominantemente hipertensivo suelan sufrir estrechamiento de las arteriolas, mientras que los que presentan un perfil de riesgo de trastornos metabólicos suelan sufrir dilatación de las vénulas.
EL CALIBRE DE LOS VASOS DE LA RETINA PREDICE EL RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA
La cohorte ARIC (estudio del riesgo de aterosclerosis en diferentes comunidades), con más de 10.000 personas en E.U., fue de las primeras en medir el calibre arteriolar y venular, comunicando que las arteriolas más estrechas (sólo en mujeres) predecían el riesgo a tres años de episodios de cardiopatía coronaria.
El estudio ocular Blue Mountains (BMES) (n=3654) intentó abordar esta cuestión investigando la relación entre las variaciones del calibre de ambos vasos y la mortalidad por cardiopatía coronaria. Se concluyó que la dilatación de las vénulas de la retina predijoel riesgo de mo rtalidad por cardiopatía a nueve años en varones y mujeres sin antecedentes, y el estrechamiento de las arteriolas de la retina también predijo la muerte por cardiopatía coronaria en mujeres. Sin embargo, el estudio ocular Beaver Dam (BDES) (n=4926) no obtuvo el mismo resultado de estas asociaciones con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa a diez años. No obstante, el análisis combinado de los datos del BMES y del BDES resolvió esta discrepancia. Las fotos de la retina se clasificaron por protocolos normalizados y sólo se analizaron pacientes sin antecedentes de cardiopatía coronaria.
Durante el periodo de seguimiento (10-12 años), el estrechamiento arteriolar y la dilatación venular de la retina predijeron un riesgo más alto (40%-70%) de mortalidad por cardiopatía coronaria en personas de 43 a 69 años con una relación más débil en los mayores de 70 años. (Ver Tabla 1) Estos análisis se centraron en los datos de mortalidad por cardiopatía coronaria más que en los episodios de enfermedad. Un estudio de casos y controles del BDES indicó que otras manifestaciones, como la retinopatía y el estrechamiento arteriolar focal, pueden asociarse con la mortalidad por cardiopatía coronaria.
Otro estudio que avala que los cambios en el calibre de los vasos retinianos predicen la cardiopatía coronaria fue un metaanálisis de 21428 personas, con 2076 (9,7%) episodios nuevos de cardiopatía coronaria. La edad promedio fue 62 años, sin cardiopatía inicial y con seguimiento de 5 a 14 años, con factores de riesgo cardiovascular tradicionales. El estrechamiento arteriolar y la dilatación venular de la retina se asociaron a un mayor riesgo de cardiopatía en mujeres, no en varones, sobre todo sin hipertensión o diabetes mellitus. Estos resultados apoyan la hipótesis de que la enfermedad microvascular coronaria puede tener mayor repercusión en las mujeres, por las diferencias de género en la presentación de la cardiopatía (las mujeres con dolor torácico suelen presentar angiografías coronarias no obstructivas) y mayor influencia en los resultados de revascularización o injerto de derivación (peor en las mujeres). Las mujeres tienen las arterias coronarias más pequeñas, aterosclerosis más difusa y respuestas vasodilatadoras arteriolares más deterioradas.
